Cáncer de Testículo

Los tumores germinales constituyen el 90% a 95% de los tumores primarios de testículo, y pueden aparecer en forma pura o mixta. Es el cáncer más común en los varones de entre 20 y 40 años de edad, y el segundo en frecuencia (después de la leucemia) en varones de entre

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15 y 19 años de edad. La incidencia de ćancer de testículo bilateral ronda en el 2%. El linfoma testicular es menos frecuente que los tumores germinales de testículo, aunque es la histología prevalente en los varones mayores de 50 años. La incidencia del cáncer de testículo varía mucho según el área geográfica (es mayor en los países nórdicos y menor en África) y la raza (es cinco veces mayor en la raza blanca que en la raza negra). Si bien la incidenciadel cáncer de testículo impresiona estar en aumento, en realidad lo que se observa es una migración a estadios iniciales en el momento del diagnóstico. El seminoma localizado es la forma de presentación del 50% de los casos de cáncer de testículo del adulto, y solo del 10 al 30% de los pacientes con cáncer de testículo presenta metástasis en el momento del diagnóstico.

Existen cuatro factores de riesgo bien establecidos para tener cáncer de testículo: criptorquidia, antecedente familiar de cáncer de testículo, antecedente personal de cáncer de testículo y presencia de neoplasia intratubular de células germinales.
Los varones con criptorquidia tienen cuatro a seis veces más riesgo de desarrollar un cáncer de testículo que la población general, aunque el riesgo relativo disminuye a dos a tres veces si se realiza la orquidopexia antes de la pubertad.

Los tumores germinales de testículo crecen, en su mayoría, a partir de una neoplasia intratubular (también conocida como "carcinoma in situ"). La presencia de esta lesión acarrea un riesgo de desarrollar un tumor germinal invasivo del 50% a los 5 años. Por otra parte, la neoplasia intratubular está presente en el 36% de los varones con atrofia testicular o criptorquidia.

Los tumores de testículo suelen estar formados por más de una estirpe celular, lo que determina que menos del 50% de los tumores germinales tenga un solo tipo de célula, de los cuales el 50% corresponde al seminoma.
La clasificación del cáncer de testículo propuesta por la Organización Mundial de la Salud en 2004 se resume en el cuadro 192-1.
Como se mencionó, los tumores de células germinales constituyen del 90 al 95% de los tumores primarios de testículo. El seminoma es el más frecuente (30 a 40% de todos los tumores de testículo). Al momento del diagnóstico, el 75% de estos tumores está confinado al testículo (T1). Según el tipo histológico se describe la variedad de seminoma puro o clásico (el más frecuente), anaplásico y espermatocítico (hoy en día se considera benigno). El carcinoma embrionario es el segundo tumor testicular en frecuencia (15 a 25%), es más invasor que el seminoma y posee mayor capacidad de dar metástasis (al momento del diagnóstico, el 50% ya presenta metástasis). El coriocarcinoma representa el 8% de los tumores testiculares y es el de mayor malignidad dado que da metástasis en forma temprana por vía hematógena. Es común que en el momento del diagnóstico el paciente ya presente enfermedad avanzada. El teratoma se suele presentar en las primeras tres décadas de la vida y representa entre el 5 y el 10% de los tumores testiculares. Está compuesto por células maduras derivadas del ectodermo, endodermo y mesodermo. Se describen las variedades maduras, inmaduras y malignas. Algunos autores sostienen que siempre se lo debe considerar como un tumor maligno. En los adultos, el teratoma está presente en el 50% de los tumores mixtos. El tumor del saco vitelino (yolk sac tumor) es el tumor más común en los niños, mientras que en los adultos suele estar asociado con otros tipos histológicos. Algunos autores lo incluyen como una variante del carcinoma embrionario (carcinoma embrionario juvenil). Los tumores de los cordones sexuales/estroma gonadal constituyen entre el 5 y el 10% de los tumores testiculares. El tumor de células de Leydig es el más común de este grupo. Tiene dos picos de incidencia: entre los 5 y los 9 años, y entre los 25 y los 35 años (en los niños es un tumor benigno y en los adultos, el 10% es maligno). Es productor de andrógenos y en el 10% de los casos puede ser bilateral. El tumor de células de Sertoli tiene dos picos de incidencia: en menores de 1 año, y entre los 20 y los 45 años. Solo el 10% tiene un comportamiento maligno.

CUADRO 192-1. CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE TESTÍCULO PROPUESTA POR LA
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD 2004

1. Tumores de células germinales
   
2. Neoplasia intratubular de células germinales
   
3. Seminoma
   
4. Seminoma espermatocítico (mencionar si existe componente sarcomatoso)
   
5. Carcinoma embrionario
   
6. Tumor del saco vitelino
   
7. Coriocarcinoma
   
8. Teratoma (maduro, inmaduro, con componente maligno)
   
9. Tumores de más de una estirpe histológica
   
10. Tumores de los cordones sexuales/estroma gonadal
    

-Tumor de células de Leydig
-Tumor de células de Sertoli
-Tumor maligno de células de Sertoli
-Granulosa
-Tumores del grupo de los tecomas/fibromas
tumores que contienen células germinales y del cordón sexual/estroma gonadal

1. Otros tumores inespecíficos del estroma
   

-Tumores del epitelio ovárico
-Tumores de los túbulos colectores y de la rete testis
-Tumores inespecíficos del estroma

1. Tumores secundarios
   

En la actualidad, la ecografía se considera una extensión del examen físico que ayuda a definir las características de la masa. Deben evaluarse ambos testículos, dado que en el 2% de los casos los tumores son bilaterales (sincrónicos solo en el 0,5%). En los pacientes con tumores testiculares extragonadales y testículos normales al examen físico, la ecografía sirve para descartar la presencia de pequeñas masas o cicatrices intratesticulares, indicadores de la presencia de un "tumor quemado" (burned-out).

El tumor de testículo es una de las pocas neoplasias que se asocia con marcadores precisos (α-fetoproteína, gonadotrofina coriónica humana y lactato deshidrogenasa) que sirven para monitorizar la respuesta a la quimioterapia. Por lo tanto, deben obtenerse ante el diagnósitoc de un tumor de testículo, después de la orquiectomía y durante el seguimiento.
La α-fetoproteína (AFP) es una glucoproteína producida por el saco vitelino durante el desarrollo embrionario, con una semivida de 5 a 7 días. El 70% de los tumores no seminomatosos presenta este marcador aumentado, en especial los mixtos, el tumor de saco vitelino y el carcinoma embrionario. Este marcador nunca se eleva en los seminomas puros ni en el coriocarcinoma puro.
La gonadotrofina coriónica humana (HCG) es una glucoproteína secretada por la placenta, con uan semivida de 24 a 36 horas. Siempre es patológica en los varones y se eleva en presencia de coriocarcinoma, carcinoma embrionario y en el 15% de los seminomas.
La lactato deshidrogenasa (LDH) está elevada en el 20% de los tumores en estadios iniciales y en el 60% de los tumores avanzados. Es un marcador inespecífico, con una semivida de 24 horas. Su grado de elevación se relaciona con el volumen tumoral.

Todo paciente en el que se sospecha un tumor testicular debe ser sometido a una exploración testicular vía inguinal lo antes posible (lo ideal, antes de la semana) y, en caso de confirmación diagnóstica, se debe realizar una orquiectomía radical junto con la extirpación del cordón espermático hasta la altura del orificio inguinal profundo. La biopsia y la exploración por vía escrotal están contraindicadas debido a que no permiten resecar la porción inguinal del cordón espermático y alteran el drenaje linfático del testículo, lo que aumenta el riesgo de recurrencia local y el de metástasis ganglionares a niveles pélvico e inguinal.
La orquiectomía parcial es una cirugía muy controvertida y no tiene lugar en los pacientes con testículo contralateral normal. Si bien podría plantearse en los pacientes con tumores menores de 2 cm, sincrónicos o con testículo único, debe tenerse en cuenta que del 80 al 90% de estos pacientes tiene neoplasia intratubular en el parénquima adyacente, lo que determina que deban recibir bajas dosis de radioterapia local (20 Gy). Esto afectará al epitelio germinal (células de Sertoli), y en el 15 al 25% de los pacientes afectará la producción de testosterona (células de Leydig), por lo que su práctica es desaconsejada por la mayor parte de la comunidad urológica.

Una vez realizada la orquiectomía radical, se realizará la estadificación clínica con una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso. Los resultados de los estudios por imágenes, junto con la anatomía patológica y los marcadores tumorales posorquiectomía (hay que tener en cuenta la semivida) serán fundamentales para decidir la conducta terapéutica adecuada a cada paciente (cuadro 192-2).

En los seminomas de estadio I (localizados en el testículo) y sin factores de riesgo (cuadro 192-3) se puede realizar vigilancia activa. El riesgo de recaída es cercano al 15% y en el 20% de los casos ocurre más allá de los cuatro años, por lo que implica un control estricto después de los cinco años. En presencia de factores de riesgo (tumores mayores de 4 cm e invasión de la rete testis) se optará por la radioterapia retroperitoneal e inguinopélvica homolateral, dosis de 20 Gy o quimioterapia basada en carboplatino (uno o dos ciclos).
Los estadios IIa y b (masas ganglionares menores de 5 cm) deben ser tratados con quimioterapia de inducción (cuatro ciclos de etopósido-cisplatino o tres ciclos de bleomicina-etopósido-cisplatino) o radioterapia retroperitoneal e inguinopélvica con refuerzo (boost) en las áreas comprometidas. El tratamiento para el estadio IIc y III (metastásico) es la quimioterapia (cuatro ciclos de etopósido-cisplatino o tres ciclos de bleomicina-etopósido-cisplatino). Los pacientes con masas residuales posquimioterapia mayores de 3 cm deben ser evaluados con PET-FDG (las masas residuales metabólicamente activas son pasibles de cirugía).

El manejo de los pacientes con enfermedad estadio I (confinada al testículo) es más controvertido puesto que cerca del 25 al 35% tiene metástasis ganglionares ocultas en el momento del diagnóstico. En los pacientes sin factores de riesgo de tener metástasis ocultas (cuadro 192-3), la vigilancia activa puede ser una opción. En estos pacientes, la linfadenectomía retroperitoneal permitirá una mejor estadificación del tumor y, en caso de que sea positiva para metástasis o que exista un teratoma, será terapéutica. Sin embargo, se trata de una cirugía mayor que no se realiza en todos los centros y que en un 25% de los casos se requerirá asociar quimioterapia posquirúrgica (tratamiento doble). Otra opción para estos pacientes es el uso de quimioterapia (dos ciclos de bloemicina-etopósido-cisplatino).
En los pacientes con marcadors elevados posquimioterapia, o con masas ganglionares mayores de 3 cm o metástasis (estadio III), la quimioterapia (cuatro ciclos de bleomicina-etopósido-cisplatino) debe ser la primera opción. La linfadenectomía retroperitoneal es de elección en los pacientes con riesgo de teratoma retroperitoneal o en aquellos con bajo riesgo de enfermedad sistémica (marcadores normales o adenopatías menores de 3 cm).
El manejo de las recaídas retroperitoneales posquimioterapia es la cirugía de rescate (recaída más allá de los 2 años) o quimioterapia de rescate (recaída antes de los 2 años).

· CUADRO 192-3. FACTORES DE RIESGO DE TENER ENFERMEDAD
· METASTÁSICA OCULTA (ESTADIO I)
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· Seminoma
· Tamaño > 4 cm
· Invasión de rete testis
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· No seminoma
· Invasión vascular/linfática
· Porcentaje de carcinoma embrionario > 50%